河北某发电厂“10•16”人身轻伤事故通报-河北冀研能源科学技术研究院有限公司

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 2017年10月16日17时28分,某发电厂电气操作人员在8号机1A凝结泵送电过程中,因开关内有异物搭接导致开关三相短路放炮,造成1名操作人员被电弧灼伤,构成人身轻伤事故,且存在责任人隐瞒情节,造成恶劣影响。现将事故情况通报如下:

一、 事故经过

2017年10月16日16时许,某发电厂五值值长接发电部部长令,8号机组做启动准备。值长向单元长下令8号机1A凝结泵等电气开关送电。电气班长张某接到设备送电通知票后,安排李某、赵某(伤者)准备电气操作票,由协作值长蔡某作为第二监护人。

17时28分,赵某(操作人、伤者)、李某(监护人)操作至1A凝结泵(6kVⅢA段68号)开关时,开关短路弧光放电导致赵某被电弧灼伤。李某立即返回控制室向值长汇报,第二监护人蔡某在就地看护伤者。值长立即拨打120并通知医务室赶往现场救治伤员,并汇报某发电厂领导及各部门负责人。某发电厂利用厂内车辆将伤者送往市医院就诊。经诊断,伤者双手背二度烧伤,正面部轻度烧伤(从前额到下颌部),构成轻伤。

18时30分左右某发电厂向区域公司总值班室和安全生产部汇报了相关情况。

二、原因分析

(一)技术原因分析

事故发生后,区域公司安全生产部、某发电厂以及设备厂家人员共同对开关进行检查。

1.核查保护动作情况与现场实际跳闸开关及保护报文一致,无零序电流及零序电压产生,故障波形符合三相短路特征。

2.检查发现6kVⅢA段68号开关整体变色,负荷侧三相动触头未见灼伤痕迹,电源侧开关三相动触头触指有灼伤熔焊迹象,分合闸绝缘拉杆与真空泡上部垂直连杆拐角连接处熔焊断裂,放电痕迹最为明显,判断故障点在垂直连杆拐角连接处。

3.通过对开关、柜体、地刀的全面检查并查阅了电机电流趋势,认定故障原因为垂直连杆拐角连接处存在异物搭接造成三相短路。但当场未发现可能造成短路的异物。

(二)人为原因分析

1.经查,故障开关在事故前最后一次操作是2017年10月8日由电气运行人员张某某、李某某、王某三人完成。当时开关清扫检修工作结束,张某某、李某某、王某负责开关安全措施恢复,操作人为张某某、监护人为李某某、第二监护人为王某。按照设备停电通知票将开关送至“试验”位(操作票编号:1-3-201710036)。在工作现场,操作人张某某每次操作完毕后均将摇把交给王某。根据调查确认,王某在本次操作过程中始终负责摇把的使用保管,是将摇把遗留在68号开关本体上的直接责任人。

2.经查,因8号机启动需要,运行人员从10月16日18时50分开始隔离故障点,发电部安排张某某、李某某、李某三人将故障开关由“工作”转“检修”。当操作人李某将开关拉出后移至他处时,张某某、李某某在开关柜内右下方发现一个摇把,李某某将摇把捡出并与李某某商量后,张某某将摇把放到6kVⅢB段开关室工具柜内,隐瞒了发现摇把的重要情节,未向事故调查组汇报。在区域公司安全生产部介入调查后,某发电厂对运行、检修、试验人员进行反复调查、询问,直至10月17日20时左右,张某某、李某某交代了10月16日隐瞒发现开关内留有摇把的情节。

3. 经检查操作摇把通体烧黑,塑料手柄融化,有明显放电痕迹,经过与就地的实际对比,具备造成开关三相短路的条件,判定是由于操作摇把遗留在开关内部,直接导致了本次事故的发生。

三、责任认定

(1)张某某作为第二监护人,未履行监护人职责,在10月8日的操作过程中,未提醒操作人按照电气操作票中“操作前核实所要操作开关(刀闸)目前状态”、“操作后将摘下的安全标志牌、使用的安全工器具放回原存放地点”的项目要求严格执行。监护人违章参与操作,负责操作摇把的递、取,是将摇把遗留在68号开关本体上的直接责任人,且存在隐瞒情节。经过事故调查、分析,认定张某某对本次事故负有主要责任。

(2)李某某作为监护人,在10月8日操作过程中,未履行监护人职责,操作前未组织开展“三讲一落实”,未提醒操作人按照电气操作票中“操作前核实所要操作开关(刀闸)目前状态”、“操作后将摘下的安全标志牌、使用的安全工器具放回原存放地点”的项目要求严格执行。且存在隐瞒情节,对本次事故负有次要责任。

(3)某作为操作人,在10月8日操作过程中,违反两票管理标准,在未按照 “操作前核实所要操作开关(刀闸)目前状态”、“操作后将摘下的安全标志牌、使用的安全工器具放回原存放地点”的操作项目执行,对本次事故负有次要责任。

四、暴露问题

(一)某发电厂对十九大保电工作极端重要性认识不足,对集团公司、区域公司保电要求、措施落实不到位、打折扣,未贯彻落实十九大期间减少不必要操作的工作要求,人为了增加安全风险。在进行重大操作时,对提高监护等级的要求不落实,仅增加1名电气班长,且监护责任不明确,监护人员带头违章,现场监护形同虚设。

(二)反违章管理流于形式。对“杜绝违章”以及“安全为了谁”大讨论活动开展不深入,现场违章行为多发、频发,没有形成“人人反违章”和“我要安全”的良好氛围,反违章管理工作严重缺位,安全管理基础薄弱。

(三)两票管理长期存在漏洞。某发电厂电气标准操作票中缺少“检查开关外部无异物”检查项目。张某某等3人未执行《电气倒闸操作前检查项目表》中“是否核实所要操作开关(刀闸)目前状态”以及《电气倒闸操作后应完成的工作表》中“摘下的安全标志牌、使用的安全工器具放回原存放地点”的要求。在事故调查中还发现在进行开关高压试验过程中存在无票作业行为。

(四)运行(试验)工器具管理混乱。某发电厂未认真吸取“1·16”误操作、“5·24”人身严重未遂事故教训,隐患排查不到位,电气操作工器具管理长期存在漏洞,发电部在2016年8月份已制定了电气工器具管理规定,要求“每次操作完毕后,将电气工器具放回原位,并按值交接”,但长期以来各值均未按规定执行,发电部对制度执行情况没有监督落实,管理制度形同虚设,监督执行不到位,有章不循情况严重。

(五)“三讲一落实”开展不到位。电气操作前监护人均未组织开展“三讲一落实”,电气操作票危险点分析针对性不强,操作前没有对设备外观进行认真检查,电气防误措施落实不到位。

(六)事故现场未进行及时保护。某发电厂在事故发生后未派专人严密保护事故现场,在事故现场进行变更时,未进行详细记录、检查,造成事故现场遭到破坏,影响了事故调查。

五、工作要求

(一)各企业要严格按照《关于开展“人人查隐患”活动 做好近期安全生产工作的通知》(区域公司生〔2017〕103号)要求,领导干部带头,充分发动员工排查身边的隐患,结合“二十五项反措”及各类规程,查找技术管理、设备管理上的漏洞,不能只查摆在“眼前的”和“明面上”的问题。针对排查发现的隐患要认真开展分析,找出规律和主客观因素,整改要“刨地三尺”、“斩草除根”,避免重复发生。

(二)各企业要深刻吸取 “1·16”误操作、“5·24”人身未遂以及某发电厂“10·16”人身轻伤等事件、事故教训,深刻理解“违章就是事故”的含义,对反违章工作要真抓真管、敢抓敢管,以“三铁”反“三违”,领导干部带头抓违章,各部门、各班组要学制度、守规矩,坚决惩处违章行为责任人。基层企业如被上级公司检查发现严重违章行为,将严肃问责企业主要负责人。

(三)各企业要进一步完善两票管理标准和防误操作实施细则,严格执行《关于进一步加强运行工器具管理要求的通知》(安生部〔2017〕180号)要求,按照设备台账标准对工器具进行管理,并严格执行交接班制度。

(四)各企业在重大操作时,按照有关规定提高现场监护等级,提级监护人员必须职责明确,严格履行监护职责和复诵制要求,做好监督、指导工作,不得参加现场作业。

(五)各企业要完善重要生产现场尤其是配电室内的视频监控系统,能够随时监控现场操作情况,发现问题要及时制止并纠正。

(六)在发生事故后,各企业要第一时间对事故现场进行保护,及时进行隔离和警戒,必须对现场设备进行变更前,应征得安监部门同意。安监部门在变更前要进行详细记录,保留现场第一手资料。

(七)各企业要深刻吸取“5·24”、“10·16”事故教训,对隐瞒事故真相、阻碍事故调查的责任人依法依规追究责任,从严、从重进行处理。


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河北某发电厂“10•16”人身轻伤事故通报

来源:电力安全生产 时间:2017-12-13

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